OMURİLİK (SPİNAL) TÜMÖRLERİ
Spinal tümör denince omuilik ve omurilik kanalı içindeki omurilikte ve sinir köklerinde yarleşmiş tümörler anlaşılmaktadır. Bu tümör hücreleri kontrolsüz olarak büyümeye devam eder ve hastaya zara verirler. Spinal tümörler iyi huylu (benin/ kanser olmayan) yada, kötü huylu (malin/ kanser) olabilirler. Primer tümör denilince omurga yada omuriliğin kendisinden kaynaklanan tümörler anlaşılmaktadır, metastatik tümör denilince kanserin vücudun başka yerinden omurgaya yayılan tümörler anlaşılmaktadır. Spinal tümörlerde üç temel alanda servikal (boyun), torakal (sırt), lomber (bel) ve sakral (kuyruk sokumu) bölgede tümör olabilir. Aynı zamanda da omurganın yerine göre sınıflandırılır anterior (önde) ya da posterior (arkada) gibi.
Spinal tümörler (omurilik tümörleri), ağır morbidite ve mortalite oranlarıyla (hastalık ve ölüm); erken tanı ve uygun tedavi metotları uygulandığında olumlu sonuçlar alınması nedeniyle nöroşirürjinin ilgi odağı olmuştur. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak tanı olanaklarının artması, cerrahi tekniklerin özellikle mikrocerrahinin gelişimi ile tedavi başarısının oranları artmıştır.
Santral sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık %10 ile %25’i arasındaki bölümü spinal yerleşimlidir. Spinal tümörlerin, toplumda görülme sıklığı 2-10/100,000 oranları arasında değişmektedir. Yerleşim yerlerine göre spinal tümörleri ayırmak, tanı ve tedavide kolaylık sağlamaktadır. Bu nedenle sınıflandırmada duramater (omurilik zarının dış katmanı) ilişkisi dikkate alınmaktadır . Spinal tümörler buna göre ekstradural, intradural extramedüller ve ekstramdüller olarak gruplandırılır. İntradurallerin ekstradurale oranı 2/3’dür. Tüm spinal tümörlerin %55’ini ekstradural, %40’nı intradural ekstramedüller, %5’ini intradural intramedüller yerleşimli tümörler oluşturmaktadır .
Ekstradural tümörler tümörlerin büyük bir bölümünü, metastatik tümörler oluşturmaktadır. Metastatik tümörlerin dışında primer spinal tümörlerde ekstradural tümörler içerisinde yer almaktadır. İntradural ekstramedüller spinal tümörlerin ise büyük bölümünü nörofibroma ve menengioma oluşturur. İntradural İntramedüller spinal tümörlerin ise %90’ınını epandimom, astrositom ve hemanjioblastom oluşturur .
Spinal tümörler çoğunlukla bening karakterli tümörlerden oluşmaktadır. Erken tanı ve tedavi olanaklarının gelişmesine paralel olarak, daha iyi sonuçların alındığı görülmüştür.
Tedavi de ağırlıklı olarak cerrahi yolla tümörün hepsinin (total) çıkartılması amaçlanır ve genellikle çoğu tümörler böyle bir tedavi şekline uygundur.
Genel Klinik Bulgular ve Tanı Yöntemleri
Hem iyi hemde kötü huylu tümörlerde harekete bağlı olmayan sıtta yada belde olan ağrı ile kendini gösterir. Bu ağrı genellikle travma, egzersiz yada strese bağlı olmadan olur. Bununla beraber ağrı egzersiz yapıldığında artış göstermektedir ve ağrı geceleri artış göstermektedir. Ağrı kalçaya bacaklara eğer tümör boyunda ise kollara yayılım gösterir yapılan konservatif tedaviden faydalanma göstermemektedir.
Hastanın şikayet ve bulguları tümörün yerine göre değişmekle beraber genellikle tümörün büyüyüp omurilik, sinir kökü yada kan damarlarına basarak meydana çıkar. Tümörün omuriliğe basması bile tekbaşına hayatı tehtid eder. İlave şikayetler aşağıda sıralanmıştır:
- kollarda bacaklarda kuvvetsizlik yada hissizlik
- yürümede zorluk ki hastanın düşmesine neden olur
- ağrı ısı duyusunun kaybolması
- barsak ve mesane kontrolünün bozulması
- felç durumu değişik derecelerde olabilir
- skolyoz yada diğer spinal deformiteler büyük fakat iyi huylu tümörler neticesinde olabilir
TEŞHİS
Tanının ilk aşaması hastanın anamnezi ve muayenesi ile başlar. Radyolojik tanı bunu ispatlamak için yapılır. İyi nörolojik muayene ile tümörün yerinin belirlenmesi yapılabilir.
Direk rontgen grafisi: bu film ile kemik yapı ortaya konulur. Sadeve eğer kemikte lezyon yaptı ise tanıda yardımcı olur fakat enfeksiyonmu yada tümörmü olduğunu anlamak mümkün değildir.
Bilgisayarlı tomografi (BT yada CT): bu görüntüleme ile tanı komulabilir kanal çapı ölçülebilir ve kemik yapıyı çok iyi gösterir
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): bilgisayar teknolojisi ile manyetik ortam kullanılarak 3 boyutlu olarak vücudun görüntüsü ortaya konulabilir. Diğerlerinden farklı olarak MRI ile sinir kökü omurilik ve etraf yumuşak doku ve tümör çok iyi ortaya konulur.
Tümör ortaya konulduktan sonra kesin olarak tümörün iyi yada kötü huylu olduğunu ortaya koymak tümörden parça alıp mikroskop altında incelemek ile yapılır. Eğer tümör malign ise patoloji aynı zamanda tipinide ortaya koyabilir.
Metastaz ise primer araştırması yapılımalıdır batın USG, Tomografi ve benzeri testler yapılabilir
Tedavi Seçenekleri
Cerrahi Tedavi
Tedavi de ağırlıklı olarak cerrahi yolla tümörün hepsinin (total) çıkartılması amaçlanır ve genellikle çoğu tümörler böyle bir tedavi şekline uygundur Cerrahi yapılmasının endikasyonu tümörün tipine bağlıdır. Primer spinal tümörler muhtemel kür sağlanması için mümkün ise tam olarak çıkarılmalıdır. Metastatik tümörlerde amaç hastanın ağrısını geçirmek, omurganın sağlamlığını arttırmak ve nörolojik kötüleşmeyi tedavi etmek yada engellemektir. Metastazlarda cerrahi tedavi hasta ömrü 12 haftadan daha uzun ise ve tümör radyo ve kemoterapiye dirençli ise yapılabilir. Diğr endikasyonlar hastanın ilaca dirençli ağrısı varsa, omurga stabilitesi iyi değilse ve omuriliğe bası varsa yapılmalıdır.
Cerrahi rezeksiyonu mümkün olan hastalarda kanamanın azalması için ameliyat öncesi embolizasyon yapılabilir. Bu prosedürde kasıktan girilerek kateter yollanır tümörün besler damarları bulup embolize edici materyal damarı tıkamak için verilir ve daha sonra hasta amaliyata alınıp daha güvenli cerrahi yapılablir bu yöntem her cerrahi öncesinde yapılmak zorunda değildir.
Posterior denilen arkadan yaklaşım ile sinir kokleri dura mater zarı görülür ve lamiektomi denilen kemik çıkarılması yapılarak dekompresyon yapılıp bası azaltılır tümör çıkarılır ve pedikük denilen kemik kısımları kullanılara vida ve rot ile omurganın sağlamlaşması sağlanmış olur. Anterior yaklaşim yani önden yaklaşımda anteriora yerleşen tümörler daha kolay kontrol edilir ve antreiorsan sabitleme yapılabilir. Bazen 360 derece denilen hem anteriordan hemde posteriordan yaklaşım aynı seansda yapılabilir.
Son yıllarda radyocerrahide büyük bir gelişim gözlenmiştir. CyberKnife radiyocerrahi ağrı kontrolünde ve yaşam kalitesinin gelişiminde faydalı olmuştur. Tedavi süresinin kısalığı, hızlı iyileşme ve tedaviye olumlu yanıt verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel faydaları olarak değerlendirilebilir. Bu teknik esas olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullanılabileceği gibi; inopere olgularda, daha önce radyoterapi almış olgularda ya da cerahi tekniğe destek olarak da kullanılabilir.
